Alulírott*

Kérelmező lakóhelye/székhelye:*

Felkérem a Budapesti Kereskedelmi és Iparkamara Mediációs és Jogi Koordinációs Osztályát, hogy a közöttem (általam képviselt társaság) és Vitapartnerem

Kérelmező e-mail címe:*

Vitapartner neve/cégneve:*

Vitapartner lakóhelye/székhelye:*

között kialakult jogvita mediációs eljárás keretében történő rendezése érdekében szíveskedjék a az Közigazgatási és Igazságügyi Minisztérium, valamint a Budapesti Kereskedelmi és Iparkamara nyilvántartásába vett, felektől független gazdasági mediátor kijelölése, illetve az eljárás lefolytatása iránt intézkedni.
A jogvita tárgyának rövid leírása:

A közvetítés során használni kívánt nyelv:*

A kérelemhez mellékelem azokat az iratokat, amelyek tartalmára hivatkozom.